Inleiding

Diensten urgentiepsychiatrie hebben zich ontwikkeld vanuit een drietal onafhankelijke peilers [1]. Een eerste peiler bestond uit de behandeling van psychiatrische patiënten die zich in crisis aanboden op de spoedgevallendienst van algemene ziekenhuizen (gelegen in een grootstad, met een goed uitgebouwde spoedgevallendienst, een hoog percentage psychiatrische aanmeldingen, en de aanwezigheid van een uitgebreide psychiatrische equipe). Een tweede peiler was de nazorg die door psychiatrische ziekenhuizen werd verzorgd voor patiënten bij wie zich na ontslag nieuwe problemen stelden. Een derde peiler sloot aan bij de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap, met een vooral opname vermijdende functie. Als ‘hybride’ heeft de actuele urgentiepsychiatrie uit elk van deze peilers geërfd: de onmiddellijkheid van zorgen (algemene ziekenhuizen), de psychiatrische ideologie (psychiatrische ziekenhuizen), het belang van overleg en samenwerking tussen verschillende disciplines (geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap).

Ten gevolge van vergaande deïnstitutionalisatie en reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg worden urgentiepsychiatrische diensten geconfronteerd met een stijgend aantal aanmeldingen [2]. In de laatste decennia heeft de urgentiepsychiatrie zich dan ook als een eigen discipline geprofileerd. Getuige hiervan is de oprichting van vakorganisaties (o.a. American Association for Emergency Psychiatry, International Association for Emergency Psychiatry), een exponentiële toename van het aantal publicaties, de interesse van overheid en farmaceutische firma’s voor de functie en het terrein van de urgentiepsychiatrie.

Psychiatrische urgenties

Psychiatrische urgenties vertonen een grote variatie in aard en ernst van de aanmeldingsproblematiek. Vanuit de meest functionele benadering wordt elke aanmelding in een urgentiepsychiatrische dienst als urgent beschouwd. In deze analyse kunnen aanmeldingen wijzen op de mazen in het net van de geestelijke gezondheidszorg: patiënten vinden hun weg niet naar de zorgverlening, of krijgen deze zorgen niet snel genoeg toegediend, en maken zo gebruik van de spoedgevallendienst als vaak enige ingangspoort. Meer strikt inhoudelijk worden psychiatrische urgenties getypeerd door de noodzaak aan onmiddellijke interventie om een ernstige afloop te vermijden: situaties waarbij een patiënt risico loopt op ernstig persoonlijk lijden, suïcidaal gedrag, zelfverwaarlozing, of een bedreiging is voor anderen [3].

Epidemiologisch onderzoek toont aan dat patiënten zich meestal op eigen initiatief in de psychiatrische spoedgevallendienst aanmelden: eigen initiatief (53%), huisarts (25%), politie (7%), psychiater/psycholoog (6%) [4]. Snelheid van dienstverlening is de belangrijkste motivatie voor aanmelding [5]. In een Belgisch onderzoek (data van vier urgentiepsychiatrische diensten) werden volgende diagnoses bij aanmelding weerhouden: middelen gebonden stoornis (33-50%), psychotische stoornis (7-15%), stemmingsstoornis (9-20%), aanpassingsstoornis (7-17%) [6]. Vooral de functionele diagnoses van acute intoxicatie (30%), emotionele ontreddering (23%), zelfmoordpoging (18%) en storend gedrag (11%) blijken hierbij de belangrijkste redenen van aanmelding [4]. Vele patiënten (45-63%) hebben een voorgeschiedenis van psychiatrische opnames [6]. Ongeveer 30% kent meer dan één psychiatrische spoedopname per jaar [4].

Urgentiepsychiatrische diensten

Diensten urgentiepsychiatrie worden geconfronteerd met enerzijds de complexiteit van de vele aanmeldingen, anderzijds de beperkingen in het behandelaanbod (afname van de mogelijkheden tot opname, wachtlijsten in de ambulante centra) [7]. Als antwoord op deze discrepantie hebben diensten urgentiepsychiatrie zich volgens verschillende modellen ontwikkeld. In een ‘fortress model’ wordt gehandeld als vanuit een dienst onder hevig beleg:

overvloed aan verwijzingen versus schaarste van opnamecapaciteit. De psychiatrische evaluatie en interventie is erop gericht die patiënten te identificeren die een gevaar betekenen voor zichzelf of de omgeving en dus een opname vereisen. In dergelijke werking ligt het accent op een efficiënte zorgverlening: snelheid van evaluatie en verwijzing [8]. In een ‘gatekeeper model’ wordt kwaliteit van zorgen aan deze efficiëntie gekoppeld [7]. Er is een grondiger evaluatie met meer aandacht voor diagnostiek. Naast opname voorziet de dienst ook in de begeleiding van patiënten naar ambulante zorgverlening. Een kwaliteitsvolle doorverwijzing verhoogt de kans op therapietrouw, en vermindert de kans op snelle heropname. De triage-functie van het ‘fortress model’ en ‘gatekeeper model’ wordt in een ‘treatment model’ aangevuld met de mogelijkheid tot kortdurende behandeling.

Dergelijke theoretische modellen worden vertaald in de concrete organisatie van de urgentiepsychiatrische hulpverlening: organisatie in personen, tijd en ruimte. Urgentiepsychiatrie volgens het ‘fortress model’ kan ingepast worden in een algemene spoedgevallendienst: kortdurende evaluatie zonder bijkomende nood aan personeel of ruimtelijke accommodatie. De kwaliteit van zorgverlening volgens het ‘gatekeeper model’ en ‘treatment model’ vraagt bijkomende voorwaarden: personeel en ruimte die de mogelijkheid bieden tot verlengde observatie (in functie van betere evaluatie en doorverwijzing) en behandeling. Eenheden voor psychiatrische spoedinterventie (verbonden aan de algemene spoedgevallendienst, met een multidisciplinaire equipe en het aanbod van kortdurende opname) worden meer en meer opgericht om aan deze laatste voorwaarden te kunnen voldoen. Deze eenheden laten tevens toe zich te bekwamen in de aanpak van belangrijke doelgroepen zoals blijkt uit de epidemiologische gegevens: patiënten met ernstige suïcidaliteit, patiënten in psychiatrische crisis secundair aan middelengebruik, draaideurpatiënten. Deze laatste groep, patiënten met herhaaldelijke spoedaanmeldingen, zijn een nieuwe verschijningsvorm van chronische patiënten, voor wie de onregelmatige behandeling in psychiatrische urgentiediensten nog de enige continuïteit van zorgverlening is. De federale overheid ondersteunt de ontwikkeling van gespecialiseerde diensten urgentiepsychiatrie (met soms supraregionaal karakter) met de recente toewijzing van pilootprojecten inzake de uitbouw van crisiseenheden voor personen met middelengerelateerde stoornissen, en de reeds vroeger erkende pilootprojecten urgentiepsychiatrie.

Het gebruik van psychofarmaca in psychiatrische urgenties

Psychofarmaca - naast telecommunicatie - vormen een belangrijk onderdeel van het urgentiepsychiatrisch armamentarium en verdienen een bijzondere vermelding. De voorbije jaren is er een hernieuwde interesse voor het gebruik van psychofarmaca in psychiatrische urgenties. Veranderingen in het urgentiepsychiatrisch en psychofarmacologisch landschap (o.a. oprichting van gespecialiseerde psychiatrische crisisdiensten, introductie van atypische antipsychotica, dreigend verdwijnen van oudere preparaten zoals droperidol, groeiende publieke aandacht) spelen hierbij een grote rol.

Algemene criteria voor het gebruik van psychofarmaca bij psychiatrische urgenties zijn snelle en doeltreffende werking, betrouwbare toediening (beschikbaarheid van een vloeibare of intramusculaire vorm, veiligheid en tolerantie. Psychofarmaca worden toegediend op basis van beperkte gegevens. Zij richten zich eerder op acute symptomen (vaak storend of risicovol gedrag) dan op afgelijnde diagnoses. Onderzoeksgegevens [9-12] wijzen op de werkzaamheid van antipsychotica (klassieke en atypische antipsychotica) en benzodiazepines, doch tonen geen duidelijke superioriteit aan voor één bepaalde groep of de combinatie van beide. Deze resultaten dienen overigens met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd door methodologische tekortkomingen: o.a. kleinschalige studies, meestal niet placebo-gecontroleerd en niet dubbelblind onderzoek, verschillende definities van werkzaamheid, overwegend populaties van psychotische patiënten.

Niet enkel de werkzaamheid, zoals aangetoond in klinisch onderzoek, bepaalt de concrete keuze voor een product, maar ook de urgentiepsychiatrische context of model waarbinnen deze interventie geleverd wordt. Het gebruik van psychofarmaca in een ‘fortress model’ beperkt zich tot de acute behandeling van toestandsbeelden waarbij de patiënt zichzelf of de omgeving in gevaar brengt: extreme agitatietoestanden, ernstige agressie, suïcidaliteit. Het accent ligt op veiligheid, snelheid en efficiëntie. Parenterale toediening van klassieke neuroleptica en benzodiazepines (al dan niet in combinatie) worden in de literatuur voor dit doel beschreven [13]. In een ‘gatekeeper model’ komt het accent te liggen op de behandeling van agitatietoestanden, die een psychiatrische evaluatie en aansluitende doorverwijzing bemoeilijken [9]. Deze agitatietoestanden zijn een transnosologisch fenomeen en komen voor bij o.a. psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, aan middelen gebonden stoornissen, en aanpassingsstoornissen. Agitatie kan worden geconceptualiseerd als een tijdelijke verbreking van de normale arts-patiënt relatie. Een spoedinterventie is niet zozeer gericht op de behandeling van de onderliggende stoornis als op het herstel van deze arts-patiënt relatie. Er wordt gezocht naar veilige en efficiënte producten, betrouwbare en eenvoudige toediening, en afwezigheid van overmatige sedatie (bijwerking van behandeling met klassieke antipsychotica en benzodiazepines). Uit recent onderzoek naar de werkzaamheid van atypische antipsychotica bij psychotische agitatie blijken olanzapine en risperidone aan deze voorwaarden te voldoen en ook de resultaten met quetiapine zijn beloftevol [14-18]. Studies met olanzapine en risperidone wijzen tevens op de doeltreffendheid en haalbaarheid van orale inname [16,17].

In dit tijdperk van patiëntenrechten en ‘informed consent’ is het perspectief van de patiënt - naast wetenschappelijke evidentie en contextuele factoren - een laatste belangrijk element in de concrete keuze van een psychofarmacologische interventie. De literatuur toont aan dat patiënten een behandeling verkiezen die eenvoudig en veilig is: geen gebruik van farmacologische cocktails, liefst perorale toediening, zo weinig mogelijk bijwerkingen [10,19,20]. Vanuit deze optiek zijn benzodiazepines en atypische antipsychotica te verkiezen boven de klassieke neuroleptica.

Referenties

[1] Wellen E, Slesinger DP, Hollister CD: Psychiatric emergency services: evolution, adaptation and proliferation. Social Science and Medicine 1987; 24: 475-482.

[2] Hillard JR: The past and future of psychiatric emergency services in the U.S. Hospital and Community Psychiatry 1994; 45: 541-543.

[3] Atakan Z, Davies T: Mental health emergencies. British Medical Journal 1997; 314: 1740-1742.

[4] Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie, AZ Sint-Jan av - AZ Sint-Lucas, Brugge. Jaarverslag 2002.

[5] Oyewumi LK, Odejide O, Kazarian SS: Psychiatric emergency services in a Canadian city: I. Prevalence and patterns of use. Canadian Journal of Psychiatry 1992; 37: 91-95.

[6] Spooren DJ, Jannes C, Henderick H, van Heeringen K: Epidemiology of psychiatric referrals in four regions of Belgium. Crisis 1996; 17: 15-21.

[7] Allen MH: Level 1 psychiatric emergency services. The tools of the crisis sector. Psychiatric Clinics of North America 1999; 22: 713-734.

[8] Forster P: Emergency psychiatry in a new mental health system: quality versus efficiency, structures versus networks. Presented at the Sixth World Congress of the International Association of Emergency Psychiatry. Barcelona, Jun 9-12, 2002.

[9] Allen MH: Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. Journal of Clinical Psychiatry 2000; 61 (suppl 14): 11-20.

[10] Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al: The Expert Consensus Guideline Series: treatment of behavioral emergencies. Postgraduate Medicine Special Report 2001; 1-90.

[11] Broadstock M: The effectiveness and safety of drug treatment for urgent sedation in psychiatric emergencies. A critical appraisal of the literature. New Zealand Health Technology Assessment Clearing House Report 2001; 4 (1).

[12] De Fruyt J, Demyttenaere K: Psychotropics in the face of crisis: a critical evaluation of pharmacotherapy in psychiatric emergencies. Submitted for publication.

[13] Kerr IB, Taylor D: Acute disturbed or violent behaviour: principles of treatment. Journal of Psychopharmacology 1997; 11: 271-277.

[14] Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, et al: Double-blind, placebo-controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1149-1151.

[15] Breier A, Meehan K, Birkett M, David S, Ferchland, et al: A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Archives of General Psychiatry 2002; 59: 441-448.

[16] Karagianis JL, Dawe IC, Thakur A, Begin S, Raskin J, Roychowdhury SM, et al: Rapid tranquilization with olanzapine in acute psychosis: a case series. Journal of Clinical Psychiatry 2001; 62 (suppl 2):12-16.

[17] Currier GW, Simpson GM: Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. Journal of Clinical Psychiatry 2001; 62: 153-157.

[18] Hellewell JSE, Cameron-Hands D, Cantillon M. Seroquel: evidence for efficacy in the treatment of hostility and aggression. Schizophrenia Research 1998; 29: 154-155.

[19] Sheline Y, Nelson T: Patient choice: deciding between psychotropic medication and physical restraints in an emergency. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law 1993; 21: 321-329.

[20] Wing J, Marriott S, Palmer C, Thomas V: Management of imminent violence: clinical practice guidelines to support mental health services. Royal College of Psychiatrists, Occasional Paper 1998; 41: 1-111.